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Fall 7: Auflösung

Lerninhalte

  • Sonderfall Spannungspneumothorax
  • Pneumothorax

Röntgen Thorax PA

Es zeigt sich eine Pneulinie rechts thorakal (abgehobene Pleura visceralis; orangene Pfeile) im Rahmen eines Pneumothorax. Bis zur Pneulinie sind die Lungengefäße sichtbar, lateral der Pneulinie dann nicht mehr. Das ipsilaterale Zwerchfell steht tief und das Mediastinum ist nach kontralateral verlagert (weißer Pfeil) bei vorliegender Spannungskomponente. Insbesondere der rechte Oberlappen ist kollabiert (orangener Kreis). Begleitend zeigt sich ein rechts supracalviculäres Weichteilemphysem (weißer Kreis).

Sonderfall Spannungspneumothorax:

Der Spannungspneumothorax wie in diesem Fall ist aufgrund der Kompressions-bedingten Belastung des Herzens und der Volumenminderung der Lunge ein Notfall und vital bedrohlich! Er muss sofort entlastet werden. Er entsteht durch einen Ventilmechanismus, bei dem Luft zwar in den Pleuraspalt eindringen kann, aber den Weg nicht mehr hinaus findet.

Die Zeichen des Spannungspneumothorax (die mal mehr, mal weniger ausgeprägt vorliegen) sind:

  • Vergrößerung des Volumens des ipsilateralen Hemithorax
  • Mediastinalshift zur Gegenseite
  • Tiefertreten und Abflachen der ipsilateralen Zwerchfellkuppe
  • Kompressionsatelektase des ipsilateralen Lungenflügels
  • Abflachung der ipsilateralen Herzkontur

Pneumothorax:

Als Pneumothorax bezeichnet man eine Ansammlung von Luft im Pleuraspalt. Diese ist immer pathologisch. Die Luft gelangt durch zwei Mechanismen in den Pleuraspalt: entweder durch einen Riss der Pleura parietalis (z.B. durch eine Rippenfraktur) oder durch einen Riss der Pleura visceralis (z.B. durch eine Bulla-Ruptur). Auch beim Pneumothorax sind die Ursachen vielfältig; häufigere Ursachen sind: pulmonale Vorerkrankungen (Asthma bronchiale, Lungenemphysem, Pneumonien, interstitielle Lungenerkrankungen), Trauma, iatrogene Einflüsse (z.B. mechanische Beatmung, Punktionen, Anlage von zentralvenösen Kathetern o.ä.) oder aber auch spontan ohne zugrundeliegende Lungenerkrankung (hier oft bei jungen Rauchern).

Je nach Ausdehnung eines Pneumothorax unterscheidet man zwischen einem Spitzenpneumothorax, einem Mantelpneumothorax und dem Sonderfall des Spannungspneumothorax (s.o.). Ebenfalls je nach Ausdehnung des Pneumothorax kollabieren die ipsilateralen Lungenabschnitte teilweise oder vollständig, es kommt zu einer begleitenden Atelektase.

Generelles Aussehen eines Pneumothorax im Röntgen Thorax

Die Pleura visceralis wird durch die eingedrungene Luft von der Pleura parietalis abgehoben und als sehr feine Linie (= Pneumothoraxlinie) sichtbar, die parallel zur Thoraxwand verläuft. Die Pleura sieht man im Normalzustand nicht, da die Lunge unmittelbar der Thoraxwand anliegt; der Pleuraraum wird also erst sichtbar, wenn etwas drin ist (in der Regel Luft oder Flüssigkeit).

Cave: diese Linie wird nur dort sichtbar, wo sie tangential vom Strahlengang getroffen wird – also in der Regel lateral und apikal. Deshalb ist ein Pneumothorax im Liegen (andere Verteilung der Luft, die primär dann nach oben = vorne steigt) oft nur schwer und anhand spezieller Zeichen (wie z.B. einer Hypertransparenz des ipsilateralen kranialen Oberbauchquadranten oder dem sog. “Deep Sulcus Sign”) zu erkennen.

Wichtigstes Zeichen: zwischen der Pneumothoraxlinie und der Thoraxwand entsteht eine Transparenzerhöhung (quasi ein schwarzer Raum) und es ist keine Lungengefäßzeichnung bzw. Lungenstruktur mehr abgrenzbar; diese endet an der Pneumothoraxlinie.

Cave: als Differenzialdiagnose für Linien parallel zur Thoraxwand zu nennen, sind die nicht korrekt herausgedrehten Scapulae (die kann man dann über die Rippen hinaus verfolgen) oder Hautfalten (entstehen dadurch, dass die Filmkassette dem Patienten von der Seite hinter den Rücken geschoben wird). Hier fehlt aber der lungenleere Raum jenseits der Linie, weshalb diese Transparenzerhöhung ohne Lungengefäßzeichen auch das wichtigere Zeichen ist.


Weiterführende Literatur:

  • Rhea JT et al. 1982: Determining the size of pneumothorax in the upright patient; doi:10.1148/radiology.144.4.7111716 
  • Light RW 1993: Management of spontaneous pneumothorax; doi:10.1164/ajrccm/148.1.245
  • Omar HR et al. 2010: Occult pneumothorax, revisited; doi:10.1186/1752-2897-4-12