Fall 5: Auflösung

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Lobärpneumonie
Differentialdiagnose: Bronchopneumonie

Röntgen Thorax PA und LAT

Es zeigt sich eine flächige homogene Transparenzminderung des basalen rechten Oberlappens (orangene Kreise) mit scharfer Trennung am Interlobärspalt (orangene Pfeile). Die rechts hilären Strukturen sind betont (weißer Kreis). Zusätzlich sieht man einen Randwinkelerguss auf der rechten Seite (weißer Pfeil). In Zusammenschau mit der Klinik passt der Befund zu einer Lobärpneumonie des rechten Oberlappens.

Lobärpneumonie:

Nach dem Muster der Lungenbeteiligung lassen sich Lobärpneumonie, Bronchopneumonie, interstitielle Pneumonie, miliäre Pneumonie und kryptogen organisierende Pneumonien unterscheiden. Die Lobärpneumonie und Bronchopneumonie werden hauptsächlich durch Streptococcus pneumoniae verursacht. Die interstitielle Pneumonie wird typischerweise durch Mykoplasmen oder Virusinfektionen hervorgerufen und die miliäre Pneumonie typischerweise durch Mycobakterium tuberculosis.

Hier sind die wichtigsten Merkmale der Lobärpneumonie im Röntgen Thorax:

In der Regel eher inhomogene (im fortgeschrittenen Stadium auch homogene) Transparenzminderung des Lungenparenchyms; meist von Teilen, seltener eines ganzen Lungenlappens.
Die Transparenzminderung ist dabei scharf durch die Interlobien begrenzt.
Wir unterscheiden zwischen Konsolidierung (maskiert Lungengefäße und Bronchialwände) und Milchglastrübung (maskiert die Lungengefäße nicht, die zugrundeliegende Lungenstruktur bleibt durch die Transparenzminderung hindurch sichtbar).
Cave: wir beschreiben NICHT mit dem Begriff “Infiltrat”! Dies beinhaltet bereits eine Wertung, welche der Beurteilung im Befund vorbehalten ist.
Positives Luftbronchogramm / Bronchopneumogramm (durch das Sichtbarwerden der lufthaltigen Bronchien vor dem Hintergrund der mit entzündlichem Exsudat gefüllten Alveolen).
Cave: das Bronchopneumogramm ist nicht spezifisch für die Pneumonie! Es beschreibt lediglich die Pathophysiologie und kann auch bei Atelektasen, Blutungen oder bei einem Lungenödem gesehen werden!
Oft Volumenzunahme des betroffenen Lungenareals (kann sich im sog. “bulging fissure sign” zeigen – einer Vorwölbung der Interlobien durch das Volumenplus).

Differentialdiagnose Bronchopneumonie:

Betrifft meist mehrere Lungenlappen.
Multiple Noduli und Fleckschatten, die sich nicht an die Lappengrenzen halten.
Meist kein Bronchopneumogramm nachweisbar.
Tendenziell eher Volumenminderung.

Bildbeispiel einer Bronchopneumonie bei einem 50-jährigen Patienten: im Verlauf finden sich neue bipulmonale im rechten Oberfeld betonte, fleckige Transparenzminderungen. Keine größeren Ergüsse, kein Pneumothorax.

Weiterführende Literatur:

Little BP et al. 2014: Outcome of recommendations for radiographic follow-up of pneumonia on outpatient chest radiography; doi:10.2214/AJR.13.10888
Gharib AM et al. 2001: Radiology of pneumonia; doi: 10.1016/s0025-7125(05)70391-6