Fall 25: Auflösung

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Freie Luft bei Hohlorganperforation

Abdomen PA

Es zeigt sich eine Luftansammlung (Kreis), welche nicht dem Darm zuzuordnen ist, sondern welche frei unterhalb der Zwerchfellkuppel (weißer Pfeil) entlang des Leberschattens lokalisiert ist. Es liegt demnach eine Hohlorganperforation vor. Zusätzlich finden sich mehrere Luft-Flüssigkeitsspiegel im linken Oberbauch sowie im mittleren Ober- und Unterbauch (orangene Pfeile), möglicherweise bei begleitendem Subileus.

Anschließend erfolgte eine CT-Untersuchung zur Ursachenabklärung:

CT Abdomen mit Kontrastmittel

In der CT sieht man die ca. 2 cm breite Luftansammlung vor der Leberkontur (Distanzpfeile). Wenn man genau schaut, sieht man unmittelbar an die Hauptansammlung von Luft auch Lufteinschlüsse innerhalb der ventralen Magenwand (orangener Pfeil) bei sonst fokaler Verdickung der ventralen Magenwand (weißer Pfeil). Hier lag ein perforiertes Magenulkus vor und die Patientin wurde direkt operativ versorgt.

Das Hauptmerkmal der Hohlorganperforation ist die extraluminale Luft. Diese macht sich meist als freie Luft bemerkbar. Die freie Luft kann sich in der Peritonealhöhle ausbreiten (freie Luft = extraluminale Luft in der Peritonealhöhle = Pneumoperitoneum). Man findet sie z.B. in der Röntgenuntersuchung im Stehen unter dem Zwerchfell. Es kann aber auch zur gedeckten Perforation kommen (die Luft befindet sich unmittelbar angrenzend an die Perforationsstelle). Die Luft kann sich hierbei nicht „frei“ in der Peritonealhöhle ausbreiten. Eine Perforation eines retroperitonealen Darmabschnitts (Duodenum, Colon ascendens oder descendens oder Teile des Sigmas) führen zu extraluminaler Luft im Retroperitoneum, also zu einem Retropneumoperitoneum. Hierbei kann sich die extraluminale Luft ebenfalls nicht frei ausbreiten.

Die Perforation von Magen, Dünn- oder Dickdarm kann verschiedene Ursache haben:

Ileus mit Überblähung
Mesenteriale Ischämie
Ulzera
Divertikelkrankheit
Infektion
Malignom
Trauma
Iatrogen/postoperativ

Radiologische Aspekte

Röntgen: Vor allem größere Mengen freier Luft sieht man gut im Röntgen. Kleinere Mengen oder gedeckte Perforationen kann man jedoch übersehen. Deshalb ist das Röntgen nicht optimal geeignet, um eine Perforation zu diagnostizieren. Sieht man freie Luft, würde sich eine CT-Untersuchung anschließen.

Ultraschall: Freie Luft kann man im Ultraschall unter Umständen sehen. Diese Modalität ist aber nicht die Modalität der Wahl, um eine Perforation auszuschließen.

CT: Das CT ist die Modalität der Wahl, um eine Perforation zu diagnostizieren. Es kann nicht nur gut die extraluminale Luft abgegrenzt werden, sondern durch die Ansammlung der Luft und der Luftperlen die Lokalisation der Perforationsstelle abgeschätzt werden:

Bei Luft im Retroperitoneum muss natürlich ein retroperitoneales oder partiell retroperitoneal gelegenes Hohlorgan perforiert sein.
Bei einer Luftansammlung in der Leberpforte sollte man eine Ursache im oberen Gastrointestinaltrakt vermuten.
Große Mengen freier Luft und nur mäßig viel Aszites deutet auf eine Colonperforation hin,
während nur geringe Mengen freier Luft und viel Aszites eher auf eine Dünndarmperforation hindeuten.

Außerdem kann man im CT die Ursache der Perforation bestimmen (z.B. mesenteriale Ischämie, Divertikel, Entzündung).

Weiterführende Literatur:

Del Gaizo AJ et al. 2014: From esophagus to rectum: a comprehensive review of alimentary tract perforations at computed tomography; doi:10.1007/s00261-014-0110-4
Cho HS et al. 2009: Distinction between upper and lower gastrointestinal perforation: usefulness of the periportal free air sign on computed tomography; doi:10.1016/j.ejrad.2007.08.024