Fall 19: Auflösung

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Multiple pulmonale Rundherde und Raumforderungen

Röntgen Thorax PA

Das Röntgenbild wurde nach Anlage eines ZVK über die linke V. jugularis interna durchgeführt. Die Spitze des Katheters projiziert sich jedoch auf den rechten Vorhof (weißer Pfeil). Demnach liegt hier eine Fehllage vor, was zu Arrhythmien führen kann. Der ZVK sollte demnach um ca. 7 cm zurückgezogen werden, sodass er sich wieder auf die rechte V. cava superior und damit regelrecht projiziert.

Übrigens: das Vorschieben eines ZVK sollte nie empfohlen werden, da dies automatisch unter unsterilen Bedingungen erfolgt – das Zurückziehen ist jedoch problemlos möglich.

Darüber hinaus ist nicht zu übersehen, dass in beiden Lungen multiple Rundherde (< 3 cm) und Raumforderungen (≥ 3 cm, Kreise) zur Darstellung kommen. Die größte Raumforderung hat eine max. Größe von 5,5 cm. Das Mediastinum ist verbreitert, passend zu einer mediastinalen Lymphadenopathie.

Bei diesem Patienten war ein Chorionkarzinom (Keimzelltumor) mit dissemierten pulmonalen und mediastinalen Metastasen bekannt.

Im Hinterkopf sollte man behalten, dass Rundherde < 1 cm Durchmesser im Röntgenbild des Thorax in der Regel nicht sichtbar sind – sind sie es doch, sind sie meist vollständig verkalkt und entsprechen demnach benignen Granulomen. Multiple pulmonale Rundherde können einen Vielzahl von Ursachen haben; hier ist natürlich (wie bei jedem, aber auch jedem Röntgenbild, das wir machen!) die Anamnese und klinische Konstellation der Patientin / des Patienten entscheidend für die zu erwägenden Differentialdiagnosen!

Zu den häufigeren Ursachen multipler pulmonaler Rundherde gehören: Metastasen (wie in diesem Fall), lymphoproliferative Erkrankungen, Infektionen (hierbei insbesondere Pilzpneumonien), septische Embolien, Granulomatose mit Polyangiitis, Sarkoidose oder pulmonale Infarkte. Es gibt aber noch eine ganze Reihe weiterer Differenzialdiagnosen.

Hier noch die wichtigsten Kriterien zur Beurteilung der Dignität eines solitären Rundherdes:

Größe: je größer, desto wahrscheinlicher ist er maligne; Raumforderungen > 3 cm (cave Nomenklatur: < 3 cm – Rundherd, ≥ 3 cm – Raumforderung) sind meist maligne
Größenwachstum: entscheidend ist die Zeit bis zur Volumenverdopplung (= Volumenverdopplungszeit)! Eine solche liegt bereits vor, wenn der Durchmesser eines Rundherdes, wie wir ihn üblicherweise auf dem Röntgenbild messen, um 26% zugenommen hat! Stabilität über 2 Jahre wird als Benignitätskriterium angenommen; eine viel genutzte Leitlinie für die Empfehlungen von Follow-Up Untersuchungen, welche auch immer wieder an die aktuelle Studienlage angepasst wird, liefern die sogenannten Fleischner Guidelines für solide und subsolide Lungenrundherde, die hier schön zusammengefasst sind; den Original-Artikel findest Du hier. Cave: bei zu kurzfristigen Verlaufskontrollen kann man auch bei malignen Tumoren häufig noch keinen Größenunterschied messen, das heißt aber nicht, dass es kein maligner Tumor ist! Genau aus diesem Grund sollte man sich hier an die Guidelines halten.
Berandung: Spikulierung und Lobulierung sind Malignitätskriterien; glatte Berandung ist tendenziell eher ein Benignitätskriterium, allerdings sind auch viele maligne Rundherde (z.B. Metastasen) glatt berandet.
Verkalkungsmuster: komplett verkalkte Rundherde gelten als benigne, ebenso sind zentrale, Popcorn-artige oder laminare Verkalkungen eher benigne. Exzentrische oder kleinherdige Verkalkungen sind eher malignitätssuspekt.

Weiterführende Literatur:

Furuya K et al. 2012: Lung CT: Part 1, Mimickers of Lung Cancer–Spectrum of CT Findings with Pathologic Correlation; doi:10.2214/AJR.10.7262
MacMahon H et al 2017: Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017; doi:10.1148/radiol.2017161659
Bueno J et al. 2018: Updated Fleischner Society Guidelines for Managing Incidental Pulmonary Nodules: Common Questions and Challenging Scenarios; doi:10.1148/rg.2018180017