Fall 15: Auflösung
Lerninhalte
- Nicht-traumatische Subarachnoidalblutung

CT Schädel nativ
Es zeigt sich eine akute basal betonte Subarachnoidalblutung (Kreis). Der eigentlich hypodense (schwarze) Liquorraum ist mit (hyperdensem) Blut ausgefüllt. Die Temporalhörner der Seitenventrikel sind dilatiert (Pfeile) – damit liegt ein akuter Liquoraufstau vor. In diesem Fall muss eine erweiterte Diagnostik mittels CT-Angiographie der Kopf-Hals-Gefäße erfolgen:

CT-Angiographie der Kopf-Hals-Gefäße mit Vergrößerungsausschnitt
Die CT-A zeigt eine nach dorsal konfigurierte, tubuläre Gefäßaussackung ausgehend von der linken distalen A. carotis interna (Pfeil). Hier liegt ein Aneurysma vor, welches (passend zur Blutungsverteilung) für die SAB verantwortlich ist. Anschließend erfolgt zeitnah (meist innerhalb von 24 Stunden) eine weitere Diagnostik mittels invasiver Katheter-Angiographie (DSA). Hierbei wird evaluiert, ob es noch weitere Aneurysmen gibt und, ob das blutungsursächliche Aneurysma direkt mittels Coils verschlossen werden kann. In diesem Fall konnte das Aneurysma erfolgreich endovaskulär mittels Coilembolisation (= Implantation von Coils in das Aneurysma) behandelt werden.

Diagnostische Angiographie; Serien aus der linken A. carotis interna
Das erste Angiogramm (1. Bild) zeigt das tubuläre Aneurysma der linken A. carotis interna. Bild 2 und 3 sind Angiogramme nach erfolgreichem Coiling. Das Aneurysma ist vollständig ausgeschaltet und zeigt keinen Resteinstrom bzw. ist nicht mehr kontrastiert (2. Bild). Bild 3 entspricht dem Knochenbild, sodass man die Coils besser sehen kann.
Bei der Subarachnoidalblutung (SAB) handelt es sich – wie der Name schon sagt – um eine Blutung in den Subarachnoidalraum, also zwischen Arachnoidea und Pia mater (s. Schemazeichnung). Die häufigste Ursache der SAB ist ein Trauma. Häufigste Ursache nicht-traumatischer SAB ist (in ca. 80% Fällen) – wie in diesem Fall – die Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas. Je nach Lokalisation des Aneurysmas sind typische Blutungslokalisationen die Folge (z.B. bei einem PICA-Aneurysma der 4. Ventrikel). Bei Nachweis einer nicht-traumatischen SAB in der nativen CT des Schädels muss direkt eine CT-Angiographie (oder andere Gefäßdarstellung) der Kopf-Hals-Gefäße angeschlossen werden, damit die Blutungsursache möglichst schnell geklärt werden kann. Auch wenn diese negativ ausfällt, wird meist bei nicht-traumatischer SAB eine invasive Katheter-Angiographie (DSA) angeschlossen, da hierbei der Nachweis eines Aneurysmas noch sensitiver erfolgt bzw. dieses dann auch direkt therapeutisch versorgt werden kann. Letztlich ist die Behandlung einer SAB aber natürlich immer ein interdisziplinäres Vorgehen.

Das typische Aussehen einer SAB in der Bildgebung ist:
- Blut in den Hirnsulci
- Blut in den (basalen) Zisternen
- Oft begleitendes Hirnödem, teilweise mit Einklemmung
- Nachweis eines Hirnarterienaneurysmas in der CT-Angiographie
- Hydrocephalus
Die häufigsten Komplikationen einer aneurysmatischen SAB sind die Reblutung (wobei das höchste Risiko hier innerhalb der ersten 48 Stunden liegt), der Hydrocephalus und Ischämien bzw. Infarkte (bedingt durch Vasospasmen, ca. 4-11 Tage nach dem initialen Blutungsereignis).
Weiterführende Literatur:
- van Gijn J et al. 2001: Subarachnoid Haemorrhage: Diagnosis, Causes and Management; doi:10.1093/brain/124.2.249
- Marder C et al. 2014: Subarachnoid Hemorrhage: Beyond Aneurysms; doi:10.2214/AJR.12.9749