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Fall 14: Auflösung

Lerninhalte

  • Ileus

Abdomen AP und PA

Es zeigen sich deutlich distendierte Dünndarmschlingen im Mittelbauch (bis 5,5 cm! Grenzwert < 3 cm) im Liegen (Distanzpfeile) und multiple Spiegelbildungen in Projektion auf den Dünndarm in der Linksseitenlage (orangene Pfeile). Der Dickdarm (weiße Pfeile) dagegen erscheint zwar etwas Luftgefüllt, ist jedoch nicht pathologisch erweitert (Grenzwert < 5 cm). Der Befund passt zu einem Dünndarmileus. Die genaue Ursache und ,ob hier ein mechanischer oder paralytischer Ileus vorliegt, lässt sich nicht genau bestimmen. Vom Bildeindruck würde man eher zu einem mechanischen Ileus tendieren, da lediglich der Dünndarm betroffen ist. Die CT, welche direkt im Anschluss durchgeführt wurde, bestätigt den Befund eines mechanischen Ileus (Bridenileus).

Der Ileus ist eine häufige Ursache des akuten Abdomens. Die radiologische Diagnostik spielt eine Schlüsselrolle für die Diagnosestellung und die Bestimmung der Ursache des Ileus.

Man unterscheidet beim Ileus zwischen dem mechanischen Ileus – Darmverschluss durch eine Obstruktion (Einengung des Darmlumens), Obturation (Verlegung des Darmlumens) oder Strangulation (Abklemmen des Darms) – und einem paralytischen Ileus – Darmverschluss durch eine Lähmung des Darms.

Beim mechanischen Ileus kann man noch nach der Lokalisation der Stenose/Obstruktion zwischen einem Dünndarmileus (80% der Fälle) und einem Dickdarmileus (20% der Fälle) unterscheiden.

Ursachen für einen mechanischen Ileus können sein:

  • Tumorstenose oder Tumorverlegung des Lumens
  • Kompression des Lumens durch einen Tumor von außen
  • Verlegung des Darmlumens durch eine Entzündung
  • Verlegung des Darmlumens durch Fremdkörper oder Konkremente (Kotsteine, Gallensteine etc.)
  • Strangulation durch eingeklemmte Hernien
  • Strangulation durch Briden
  • Strangulation durch eine Verdrehung des Mesos/Volvulus
  • Invagination

Häufigste Ursache des Dünndarmileus sind operationsbedingte Verwachsungen (Briden) oder Hernien und häufigste Ursache des Dickdarmileus sind malignombedingte Stenosen (z.B. durch ein Kolonkarzinom oder kolorektales Karzinom) oder entzündliche Prozesse.

Ursachen für einen paralytischen Ileus können sein:

  • Medikamente (z.B. Opioide)
  • Metabolische Ursachen (z.B. Hyponatriämie)
  • Sepsis
  • Abdominelles Trauma oder vorangegangene Bauchchirurgie
  • Intraabdominelle Entzündungen oder Peritonitis
  • Mesenteriale Ischämie

Insgesamt sind die Ursachen der Darmparalyse somit komplex und man nimmt an, dass es eine multifaktorielle Genese gibt, die u.a. durch entzündliche Veränderungen des Darms aber auch neurale Reflexe und neurohormonelle Peptide beeinflusst ist. Eine Darmparalyse ist in der Regel nichts Ungewöhnliches nach stattgehabten Operationen des Abdomens. Vor allem bei Eingriffen mit Manipulation am Colon kann eine Darmlähmung noch bis zu 3 Tage nach dem Eingriff beobachtet werden. Besteht diese Darmparalyse länger als 3 Tage spricht man von paralytischem Ileus. Dieser birgt auch wie der mechanische Ileus als mögliche Komplikationen die Perforation oder die Peritonitis.

Radiologische Aspekte

Die radiologische Bildgebung ist entscheidend in der Diagnosestellung und der Entscheidungsfindung für die richtige Therapie.

Hierbei ist besonders wichtig:

  • Man muss korrekt zwischen einem mechanischen Ileus und einem paralytischen Ileus unterscheiden, da die Therapien für diese Krankheitsbilder unterschiedlich sind.
  • Im Falle eines mechanischen Ileus muss man die Lokalisation und Ursache des Ileus richtig diagnostizieren.
  • Zudem muss man bereits aufgetretene Komplikationen erkennen (z.B. Darmperforation)

Das Röntgen dient lediglich als Screening auf einen Ileus. Ein unauffälliges Röntgen schließt einen Ileus nicht aus. Man sieht dilatierte Darmschlingen mit Spiegeln (Stichwort: stehende Schlingen oder Wächterschlingen).

Je nach Lokalisation der Spiegel, kann die Lokalisation des Ileus abgeschätzt werden.

Ganz grob gilt (leider trifft diese Faustregel nicht immer zu):

  • Man sieht nur Dünndarmspiegel: Es handelt sich am ehesten um einen Dünndarmileus.
  • Man sieht nur Dickdarmspiegel: Es handelt sich am ehesten um einen Dickdarmileus.
  • Man sieht Spiegel im Dünn- und Dickdarm: Es handelt sich am ehesten um einen paralytischen Ileus.

Für die Diagnostik der genauen Ursache und eindeutige Zuordnung eines mechanischen versus paralytischen Ileus ist in der Regel eine CT nötig.


Weiterführende Literatur:

  • Silva A et al. 2009: Small Bowel Obstruction: What to Look For; doi:10.1148/rg.292085514
  • Paulson E et al. 2015: Review of Small-Bowel Obstruction: The Diagnosis and When to Worry; doi:10.1148/radiol.15131519