Fall 12: Auflösung

Lerninhalte

Subdurales Hämatom (SDH)
Epidurales Hämatom (EDH)

CT Schädel nativ

Es zeigt sich ein raumforderndes SDH entlang der rechten Konvexität und entlang des rechten Tentoriums. Das SDH ist hyperdens bzw. akut und hat an einigen Stellen auch hypodense (hyperakute bzw. noch nicht geronnene) Anteile. Das SDH ist mit einer max. Breite von ca. 28 mm deutlich raumfordernd mit einer Mittellinienverlagerung nach links um ca. 18 mm. Nach der CCT erfolgte noch eine CT-Angiographie zum Ausschluss weiterer Traumafolgen (inklusive Gefäßdissektion). Das SDH wurde direkt nach der CT-Bildgebung operativ ausgeräumt.

In diesen Schichten sind die Komplikationen am besten zu sehen:

Man sieht zwei Formen der Einklemmung:

Subfalcine Herniation (1. Bild): entspricht einer Einklemmung von Hirnparenchym unterhalb der Falx cerebri (die Pfeile markieren das Parenchym, welches herniert).
Transtentorielle Herniation (2. Bild): entspricht einer Einklemmung von Hirnparenchym am Übergang von supra- nach infratentoriell durch den Tentoriumschlitz (die Pfeile markieren das Parenchym, welches herniert).

Zusätzlich werden durch die Kompression der rechten Hemisphäre auch die Seitenventrikel verdrängt, wodurch es zu einem Liquoraufstau kommt. Dieser ist erkennbar an dem erweiterten Temporalhorn des linken Seitenventrikels (orangener Kreis) und an der Liquordiapese (orangene Pfeile), erkennbar an den flächigen hypodensen Veränderungen um die erweiterten liquorisodensen Seitenventrikel.

Subdurales Hämatom (SDH):

Das subdurale Hämatom ist eine intrakranielle, extraaxiale Blutung (also eine Blutung innerhalb des Schädels, aber außerhalb des Gehirns) und beschreibt eine Blutung zwischen dem inneren Blatt der Dura mater und der Arachnoidea (s. Schemazeichnung). Beim subduralen Hämatom handelt es sich meist um eine traumatische Blutung, die am häufigsten durch einen Abriss der Brückenvenen entsteht und häufig auf der Contrecoup-Seite (also an der Stelle im Schädel, die der einwirkenden Kraft – auch “Coup” genannt – gegenüber liegt) lokalisiert ist. Das subdurale Hämatom sieht man häufig bei älteren Menschen und antikoagulierten Patient*innen, auch nach leichten Stürzen (da es hier im Falle einer vorbestehenden Hirninvolution eher zu einem Abriss der Brückenvenen kommt, weil diese ohnehin bereits unter Spannung stehen).

Das typische Aussehen eines subduralen Hämatoms in der Bildgebung ist:

Halbmondförmige Blutung
Kann Suturen überschreiten
Kann in der Nähe von Duraduplikaturen (z.B. Falx, Tentorium) lokalisiert sein
Assoziierte Schädelfrakturen seltener als beim epiduralen Hämatom
Verschiedene Altersstadien: akut (1-7 Tage), subakut (1-3 Wochen) und chronisch (> 3 Wochen) mit unterschiedlichen Dichtewerten im CT (von hyperdens bis hypodens)
Gemischte Dichtewerte sind hinweisend auf eine hyperakute Blutung (das Blut ist noch nicht vollständig geronnen) oder eine Re-Blutung in ein subakutes oder chronisches Hämatom
Raumfordernder Effekt mit Hirnödem, Mittellinienverlagerung und Einklemmung sind möglich

Hier siehst Du ein Beispiel eines chronischen SDH (beidseits entlang der Konvexität).

Neben der operativen Therapie wird zunehmend auch eine endovaskuläre Therapie (durchgeführt von (Neuro-)Radiolog*innen) des chronischen SDH durchgeführt. Hierbei wird über einen transfemoralen Zugang die A. meningea media mit einem Mikrokatheter selektiv sondiert und anschließend embolisiert (mit Partikeln oder Flüssigembolisat). Dies führt zu einer Verminderung der Rezidivrate eines cSDH und kann auch dazu führen, dass ein cSDH nicht primär operiert werden muss.

Epidurales Hämatom:

Das epidurale Hämatom ist ebenfalls eine intrakranielle, extraaxiale Blutung und beschreibt eine Blutung zwischen der Dura mater und der Schädelkalotte (s. Schemazeichnung). Auch hier handelt sich dabei um eine traumatische Blutung, die meist durch eine Verletzung der A. meningea media entsteht (aber nicht ausschließlich – auch eine Verletzung der duralen Sinus kann ein epidurales Hämatom verursachen!).

Das typische Aussehen eines epiduralen Hämatoms in der Bildgebung ist:

Linsenförmige / bikonvexe Blutung
Durch Suturen begrenzt
Häufig assoziierte Schädelfrakturen
Swirl-Zeichen: ist ein Hinweis auf eine aktive Blutung in das Hämatom hinein (hyerakutes und damit hypodenseres Blut mischt sich mit hyperdenseren Anteilen)
Häufig raumfordernder Effekt mit Hirnödem, Mittellinienverlagerung und Einklemmung

Hier siehst Du ein Beispiel eines epiduralen Hämatoms:

CT Schädel nativ eines 6-monatigen Jungen, der auf den Hinterkopf gestürzt war. In mehrstündigem Verlauf trübte er zunehmend ein. Das CT zeigt ein raumfordendes akutes epidurales Hämatom auf der rechten Seite mit assoziierter Fraktur. Das Hämatom ist auf die Suturen begrenzt und konvex konfiguriert, welches typischen Bildmerkmalen eines EDH entsprechen.

Weiterführende Literatur:

Phuenpathom N et al. 1993: Outcome and outcome prediction in acute subdural hematoma; doi:10.1016/0090-3019(93)90164-V
Ironside N et al. 2021: Middle Meningeal Artery Embolization for Chronic Subdural Hematoma: A Systematic Review and Meta-Analysis; doi:10.1136/neurintsurg-2021-017352
Offner P et al. 2006: Nonoperative Management of Acute Epidural Hematomas: A “No-Brainer”; doi:10.1016/j.amjsurg.2006.08.047