Exkurs: Was ist ein high-risk Plaque?

Du weißt inzwischen, dass ein “high-risk Plaque” einer der Modifier ist und man außerdem das Vorhandensein und die Anzahl von Vulnerabilitätskriterien im Befund beschreibt. Aber warum macht man das und was genau ist denn jetzt eigentlich ein “high-risk” Plaque?

Grundsätzlich unterscheiden wir stabile Plaques und high-risk Plaques. Der Name sagt eigentlich auch schon, was das bedeutet: ein high-risk Plaque birgt ein sehr hohes Risiko für eine bevorstehende Plaqueruptur und ist ein Indikator für ein drohendes akutes Koronarsyndrom – oder auch ein bereits bestehendes. Hier ist dringender Handlungsbedarf angesagt! Ein CAD-RADS 4A Befund ohne high-risk Plaque ist also etwas anderes als mit – bei Letzterem ist eine dringliche weitere Abklärung notwendig.

Stabile Plaques bestehen histologisch aus größeren Verkalkungen, Fibrose und kleineren Fetteinlagerungen. High-risk Plaques haben häufig eine größere zentrale, lipidreiche Nekrose, die von einer fibrösen Kappe überzogen ist. Außerdem sehen wir häufig kleine (”spotty”) Verkalkungen innerhalb der Plaques. Einiges davon können wir in der Herz CT sehen – und wir sollten gezielt nach high-risk Features suchen.

Wir kennen insgesamt vier Vulnerabilitätszeichen eines Plaques (s. Abb. 1) – und ganz nebenbei: wir verwenden dabei auch im deutschen die englischen Bezeichnungen:

1. Positives Remodeling: damit bezeichnen wir eine kompensatorische Verdickung der Gefäßwand nach außen an der Stelle einer atherosklerotischen Läsion, zunächst unter Erhaltung des koronaren Gefäßlumens. Typischerweise sehen wir eine Verbreiterung des Gefäßes durch einen nicht-verkalkten oder auch verkalkten Plaque.
2. Spotty calcifications: diese sind üblicherweise definiert als Verkalkungen mit einer Größe < 3 mm. Sie sind klein und punktförmig und meist mit nicht-verkalkten Plaque-Komponenten innerhalb von gemischten Plaques vergesellschaftet.
3. Low-attenuation Plaque: Plaques mit einer höheren Plaqueruptur-Gefahr haben eine größere zentrale, lipidreiche Nekrose. Diese vermehrte Fetteinlagerung führt zu niedrigen Dichtewerten in der CT und der Plaque erscheint zunehmend hypodens. Studien haben gezeigt, dass man Plaques mit Dichtewerten < 30 HU signifikant häufiger bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom findet (Motoyama S et al. Multislice computed tomographic characteristics of coronary lesions in acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2007;50:319-26.).
4. Napkin ring sign: dieses zeichnet sich aus durch einen zentralen Bereich innerhalb des Plaques mit geringer Dichte, der an das koronare Lumen angrenzt, und eine “ringförmige” Region, die diesen zentralen Bereich umgibt. Histologisch entspricht der Bereich mit geringer Dichte dem nekrotischen Kern, während der äußere “ringförmige” Bereich mit dem faserigen Plaquegewebe korreliert.

Abb. 1 High-risk Plaque Features (Vulnerabilitätskriterien) in der Herz CT. Aus: Puchner SB et al. High-risk plaque detected on coronary CT angiography predicts acute coronary syndromes independent of significant stenosis in acute chest pain: results from the ROMICAT-II trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64:684–692.

Wenn eines dieser Zeichen an irgendeinem Plaque vorliegt, vergeben wir den Modifier “HRP” und es handelt sich um einen high-risk-Plaque. Wenn gleich mehrere Zeichen vorliegen, verändert das die Klassifikation zwar nicht – aber natürlich ist das Risiko für diesen Patienten nochmal höher.

Hier ist noch ein schöner Übersichtsartikel zu den high-risk Plaques: